整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，邁出了關鍵一步

新京報漫畫/陳冬

有醫(yī)說一

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面啟動實施后，現有的起付線和報銷比例能否實現醫(yī)保資金收支平衡，有待于實踐的考驗。

據報道，近日，國家醫(yī)保局會同財政部、人社部、衛(wèi)健委聯合印發(fā)《關于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，通知明確，2019年全國范圍內統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將全面啟動實施。

“統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”在制度上實現破冰之后，接下來，還將面臨一系列挑戰(zhàn)。

比如，如何充分利用行政職能和事權，應對醫(yī)保資金收支的各類挑戰(zhàn)成了亟待面對的問題。包括籌集足夠的資金，用于支付整合后政策調整和老齡化影響而增加的費用;創(chuàng)新支付制度，引導醫(yī)療機構加強內部管理，提高資金使用效率;協(xié)同國家衛(wèi)生健康委員會等部門綜合施策，從源頭上減少疾病的發(fā)生等。

首先，增加政府的財政投入是保證籌集基金的基礎。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，逐步調整城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩項醫(yī)保制度之間的標準和差距，有利于保障城鄉(xiāng)居民公平地享有基本醫(yī)保權益，增強對居民，特別是農村居民的保障能力。

然而，現有的起付線和報銷比例能否實現醫(yī)保資金收支平衡，有待于實踐的考驗，特別是又疊加了老齡化這一增加醫(yī)藥費用支付的影響因素。鑒于不同地區(qū)經濟財政狀況、農村居民占比和年齡結構的差異，我認為，有必要從國家層面建立資金的統(tǒng)籌機制。

其次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施整合后，醫(yī)保支付成為醫(yī)療服務和藥品及耗材的主要收入來源。如何發(fā)揮好支付手段，使目前醫(yī)療的“倒金字塔”型回歸到合理的“金字塔”型，是控制醫(yī)藥費用必須要解決的難題。

產生這一難題的原因之一就是項目化付費方式。以項目為主的付費方式，客觀上誘導了醫(yī)院多診治病人以及提供過度的醫(yī)療服務。在各級醫(yī)療機構收治病人的競爭中，級別更高的醫(yī)院利用人才與技術優(yōu)勢，吸引了下一級醫(yī)院的病人，促進了醫(yī)療“倒金字塔”型的形成。國內外經驗表明，正常情況下，醫(yī)療服務需求呈現“金字塔”型，80%以上的小病和慢病都能夠在基層醫(yī)療機構解決，而目前則恰好相反。

根據北京市綜合醫(yī)改實施后的數據表明，三級醫(yī)院急診診療人次減少11.9%，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構急診人次增長16.1%，這說明綜合醫(yī)改實施效果彰顯，離“金字塔”型又邁進了一大步。

最后，全面推行按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，可以引導醫(yī)院加強內部管理，主動控制藥品及檢查。這可以提高資金投入與產出比，從而提高資金的使用效率，達到為住院病人節(jié)省醫(yī)保資金的目的。

為什么這么說呢?以高血壓為例，新中國成立以來，我國高血壓的患病率，從1959年的5.11%上升到1991年的17.65%;高血壓病在導致過早死亡200萬人口、直接醫(yī)療費用366億的同時，還與50%-60%的腦卒中和40%-50%的心肌梗死有關?？梢姡挥袕臏p少發(fā)病入手，才能從源頭上降低對醫(yī)保的需求。

減少發(fā)病的關鍵就是要激發(fā)“守門人”的積極性。目前，守門人的有限積極性源于當下的考核導向：分級設定待遇，越向基層越低;人員價值僵化，優(yōu)勞難以優(yōu)酬;工作量考核主要圍繞基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生開展情況進行。如果評價守門人的價值是通過考核基本醫(yī)療工作量和服務對象的健康水平(基于量化的發(fā)病率考核)及降低相應發(fā)病率后節(jié)省的醫(yī)保資金的獎勵，那么“守門人”就有足夠的動力去做好健康管理，慢病的發(fā)病率也必然會降低。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，我們已經邁出了關鍵的第一步，希望醫(yī)療保障局以堅持改革的決心和魄力，堅定前行，把健康中國戰(zhàn)略繼續(xù)向前推進。

標簽： 醫(yī)保 城鄉(xiāng) 居民